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2020年全国医保系统违纪违法案例选编

2020年09月29日

根据郑卫直机纪《关于开展各医保定点医疗机构规范使用医保基金行为工作的通知》(郑卫直机纪﹝202011号)文件要求,为打击欺诈骗保、维护基金安全,加强医院医保从业人员廉洁教育建设工作,医院纪委对2020年以来中央纪委国家监委、国家医疗保障局曝光通报的医保违纪违法案例进行删减梳理,围绕挂床住院、多收费、乱收费、分解收费等骗保行为共筛选出七十个典型案例进行编排供全院职工学习。

 

各支部要认真组织学习,强化责任担当,强化压力传导,强化监督检查,提高组织行业自律意识;广大党员干部要不断提高政治站位,强化自我监督,做到遵规守纪、令行禁止,规范个人使用医保基金行为。

 

现将《2020年全国医保系统违纪违法案例选编》分为(上、中、下)三期,以每周一期的形式在院微信公众号上推送。

 

案例一、重庆某医院诈骗医保基金1400余万元

 

20183月,重庆市南岸区纪委监委接到该区某医院涉嫌骗取医保基金问题线索,随即成立专案组,对涉案人员开展审查调查。

 

专案组在调查处置过程中发现,2013年至2017年,该医院采取空挂病人、延长住院天数、虚增药品等方式,诈骗医保基金1400余万元,并向区社保局原局长文某多次行贿共计99.5万元。

 

鉴于该案案情复杂,涉及人员较多,反映出的问题比较典型,市纪委监委经综合分析研判,提级留置3名关键涉案人员,指导南岸区纪委监委深挖案件背后的腐败和作风问题,累计查处党员干部、公职人员133人,问责党组织5个、党员领导干部20人。其中,文某被开除党籍、开除公职,因犯受贿罪被判处有期徒刑五年六个月,并处罚金25万元。

 

案例二、西藏林芝市人民医院财务科原科长涉嫌严重违纪违法

 

林芝市人民医院财务科原科长仁增多吉涉嫌严重违纪违法,被开除党籍和公职。据办案人员介绍,仁增多吉将身边熟人信息、医院医保系统中套取的住院人员信息和有关票据,提供给与医院有业务往来的某电子设备公司负责人,要求其伪造虚假医保报销票据,再从医院住院部借用住院收费专用章加盖到伪造的票据上进行平账,并以医院需要留存备用金为由,非法占有住院日结账现金。201511月至20191月,仁增多吉利用职务便利贪污公款503万余元、挪用公款80万元。

 

案例三、山西省运城仁爱医院骗取医保基金案

 

运城仁爱医院于2018年通过挂床住院、虚记医疗服务费用骗取医保基金4.86万元。运城市盐湖区医疗保障局、运城市盐湖区医保中心依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《2019年定点医疗机构服务协议》第八章第六十八条第七款、第六十八条第一款,拒付该院医保基金4.86万元,扣除三倍违约金14.57万元,解除运城仁爱医院医保服务协议,将该案移送司法机关处理。

 

案例四、浙江省衢州市衢州久安心血管病医院有限公司骗取医保基金案

 

衢州久安心血管病医院(有限公司)2017年至2019年通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金142.44万元,因药品进销存不符、理疗登记管理不规范违规报销医保基金69.08万元;通过虚记、串换项目违规申报离休干部医疗保障经费44.46万元(其中本区离休干部医疗保障经费9.98万元,异地34.48万元)。衢州市医疗保障局、衢州市医保中心依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《衢州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条、第七十三条、第七十八条,责令该院退回因虚记项目和伪造医疗文书报销的医保基金142.44万元,并处三倍罚款427.32万元;责令退回因药品进销存不符、理疗登记管理不规范违规报销的医保基金69.08万元,并处二倍罚款138.16万元,责令其退回离休干部医疗保障经费9.98万元;解除该院医保定点服务协议;并将虚记费用和伪造医疗文书涉嫌骗保问题向衢州市公安局报案;向衢州市委老干部局通报相关情况;将虚记和串换项目涉及异地离休干部医疗保障经费34.48万元的情况移送西藏自治区拉萨市老干部局处理;将相关医技人员执业资格问题移送衢州市卫生健康委员会处理。

 

案例五、广东省汕尾市海丰县彭湃纪念医院城东分院骗取医保基金案

 

海丰县彭湃纪念医院城东分院于2016年至2019年通过串换项目收费骗取医保基金35.14万元,将不符合医保报销条件的药品费用纳入医保违规申报医保基金70.27万元。海丰县医疗保障局、海丰县社保局依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章八十七条、国务院《医疗机构管理条例》第二十七条的规定,以及《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五章第三十七条的约定,责令退回医保基金105.41万元,对该院因串换项目收费处二倍罚款70.28万元;将该院超出登记范围开展血液透析诊疗活动、门诊处方未注明理由延长处方用量和病历书写不规范等情况,移送卫生健康部门处理。

 

案例六、甘肃省临夏回族自治州临夏市和谐医院骗取医保基金案

 

临夏市和谐医院于2019年通过虚假病历、低标准收治入院等方式骗取医保基金4.34万元。临夏州医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定,责令该院退回医保基金4.34万元,处三倍罚款13.03万元;暂停该院6个月医保服务协议,责令其立即整改;并将该案移送临夏州公安局、临夏州纪委监委处理。

 

案例七、龙岩长汀汀州新福音医院违规使用医保基金

 

2019年至2020年初,长汀汀州新福音医院将应按部位计费的雷火灸项目按穴位数多计数量进行收费,重复收取混合痔外剥内扎手术(复杂性)”“肛周常见疾病手术治疗等肛肠科手术项目的费用,小换药中换药超标准收费。通过多收费、重复收费、超标准收费、挂床住院等,违规骗取医保基金281793.23元。另外,该院内部管理混乱,未能及时完整提供医保部门稽核所需资料,且限期整改期满后仍无法完整提供稽核所需资料。医保部门依据《龙岩市基本医疗保险定点服务机构协议管理办法》第二十三条、《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十九条规定,扣除支付给该院的医保基金281793.23元,暂停该院医保定点服务协议3个月,责令其立即整改。

 

案例八、哈尔滨医保局联手公安破获1800万元医保基金诈骗案

 

民营医院院长利用户外运动协会会长身份,忽悠广场舞大爷大妈到医院检查身体”“挂床住院,骗取医疗保险基金高达1800余万元。这一幕就发生在黑龙江省哈尔滨市。  哈尔滨市医疗保障局发现线索后调查取证,不料却遭到暴力抗法。最终与公安机关联合行动,一举将这个欺诈骗保团伙端掉。

 

20191月挂牌成立至今,我们始终坚持在夯实监管基础、创新监管模式、从严打击欺诈骗保等工作上潜心开拓。哈尔滨市医保局党组书记、局长杨天悦告诉《法制日报》记者,进一步充实执法人员队伍、完善专业技术手段,寻求法律支撑,一直是哈尔滨市医保局工作的着力点和突破点。截至目前已向公安机关移送案件12起。联手打击欺诈骗保行为。2019年初,哈尔滨市医保局接到举报,称哈尔滨慈爱医院院长与当地广场舞队的队长相互串通,以免费治疗为诱饵劝队员们办理虚假住院。血液、彩超、尿液检查均免费,职工医保挂床7天、居民医保挂床5天,挂满空床天数后办理出院,每人给予100元代金券,结算没有票据,每人刷卡300多元,每天约4050人办理住院,要求查处。接报后哈尔滨市医保局第一时间介入,经调查取证,发现其确实存在诱导参保人员虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务、挂床住院骗取医保统筹基金行为。

 

2019311日,哈尔滨市医保局书面告知慈爱医院提供2017年度至2019年度财务台账、药品耗材等购销存凭证,对同一参保人多次住院的1708本病历进行延伸检查。

 

然而慈爱医院不但拒绝配合检查,还以到医保局办公地点打条幅抗议等手段公然抗拒执法。20197月,哈尔滨市医保局将这起骗取医保基金案件移送给了南岗区公安分局。

 

接案后,南岗警方立即抽调精干警力组成专案组,协调相关警种展开侦破工作。专案组经过大量走访调查和分析研判,查明犯罪嫌疑人李某松、徐某租用两家民营医院作为诈骗窝点,打着国家惠民工程旗号,在广场舞爱好者中物色大量参保人员,利诱其到医院进行免费体检,并安排其住院。通过伪造医疗文书、虚开诊疗服务和串借医保卡、患者挂床住院等手段大肆骗取巨额医保基金。今年12日和6日,专案组开展两次集中抓捕行动,将藏匿在珠海的李某松、徐某等主要犯罪嫌疑人抓获。据犯罪嫌疑人交代,该团伙自20176月开始介绍约9000名市民免费住院”“免费体检,平均从每位住院体检者处骗取医保基金约2000元,截至案发共骗取省、市医保基金达1800余万元。

 

据警方介绍,该团伙涉案人员共58人已全部到案,案件正在进一步侦办中。  

 

案例九、锦州凌海市金城医院欺诈骗保案

 

凌海市金城医院存在诱导患者就诊、办理虚假住院登记、伪造医疗文书、虚列诊疗费等骗取医保基金行为,违法金额共计235余万元。法院判决薛某秋等18人构成诈骗罪,共处个人罚金148.3万元,其中主犯判处有期徒刑七年三个月,并处罚金50万元。卫生健康部门对该院做出停业整顿处理。医保部门依据《锦州市定点医疗机构服务协议》和《锦州市新农合定点医疗机构服务协议》有关规定,停止支付医保基金404余万元,解除其定点服务协议。

 

案例十、丹东凤城市中医院欺诈骗保案

 

凤城市中医院存在个别医生通过伪造医疗文书等手段降低入院标准收治参保人员问题,违法金额3.77万元;向医保住院患者返现,共返还1270人次,费用合计39.2万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定,追回(含扣减和拒付)基金共计252.74万元;处涉案金额5倍罚款,共计18.87万元。

 

案例十一、朝阳喀左县中医院违规报销医保费用案

 

喀左县中医院对医保工作管理不善,主治医师查体不细,未能及时查清患者外伤导致蛛网膜下腔出血的病因,为因车祸受伤住院患者违规报销医保费用共计1.95万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《医保医师管理办法》有关规定,追回违规费用;并处该院涉案金额3倍罚款,共计5.85万元;暂停主治医师陈某医保医生服务资格。依据《辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则(暂行)》有关规定,奖励举报人781元。

 

案例十二、葫芦岛龙港穆氏中医医院欺诈骗保案

 

龙港穆氏中医医院存在未严格执行住院标准、虚假住院问题。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《葫芦岛市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书(2020版)》有关规定,对涉案的8人次医保费用不予结算,共计5242元;暂停其定点服务协议3个月;处涉案金额5倍罚款,共计2.62万元。

 

案例十五、原江西省华源江纺有限公司职工医院骗取医保基金案

 

原江西省华源江纺有限公司职工医院外二科承包给某公司,存在伪造检查记录、虚记诊疗项目等问题,初步核查违规骗取医保基金150多万元。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《社会保险法》等相关规定,南昌市、县()两级医疗保险经办机构解除与该医院医保服务协议,并将该案件移交公安部门办理。

 

案例十六、瑞昌市中医院骗取医保基金案

 

瑞昌市中医院存在套用收费项目、重复收费、高套收费、超范围用药等问题,违规套取医保基金85.92万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定,瑞昌市医疗保障局追回违规医保基金85.92万元,行政罚款171.85万元。

 

来源:纪检监察室

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