【广州中级人民法院典型案例】-【案情:人身保险合同纠纷】-【结果:胜诉】
基本案情
吴某工作的公司为其投保了团体人身保险,其中重大疾病保险中重大疾病的释义包括主动脉手术,指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管,动脉内血管形成术不在保障范围内。吴某经诊断患有急性主动脉夹层,行胸主动脉内覆膜支架隔绝术。保险公司以吴某的手术未达重大疾病标准为由拒赔。
人民法院经审理认为,上述合同条款系保险公司以限定治疗方式来限制吴某获得理赔的权利,免除自己的保险责任的格式条款,根据《保险法》第十九条的规定,该条款应认定无效。保险公司应向吴某赔付重大疾病保险金。
法官说法
按通常理解,重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说,其在患有重大疾病时,往往会结合自身的身体状况,选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病取得有效治疗,而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。
随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展,许多原先需要开胸或开腹的手术,已被腔镜或介入手术所取代,而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身,因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。